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Formulário de Auto


Dados do segurado:

Nome:
Telefone: Data de Nascimento:
/ /

Dados do veículo:

Marca:
Modelo: Ano/Mod.:
/
Seguradora: Vencimento:
/ /
Bônus/Classe: Cep de onde o veículo pernoita:
- Não sabe o cep ? CEP

IMPORTANTE!

Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do PRINCIPAL MOTORISTA. O principal motorista é a pessoa que dirige o veículo no mínimo 85% do tempo de sua circulação. Quando nenhum dos motoristas se enquadrar nesta situação, deve utilizar os dados do motorista e/ou pessoa mais jovem.  

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL MOTORISTA

 

Relação do principal motorista com o segurado:
o próprio
filho(a)
cônjuge
motorista particular
outros:

Está sendo considerado principal motorista:
A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo de sua circulação  
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo de sua circulação.  
não informado.
Nome do principal motorista:  
Sexo:
Masculino
Feminino
Estado Civil:
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
outro:
 
Profissão:
 
Data de nascimento: 
/ /
Data da Primeira habilitação:
/ /
O imóvel em que reside o principal motorista é:
Imóvel próprio
Próprio e financiado
Próprio reside com os pais.  
Alugado
Emprestado
outros: 
 
O principal motorista  
Reside e trabalha no mesmo município
Não trabalha
Reside e trabalha em municípios diferentes
outros: 
 
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO VEÍCULO

Garagem e/ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado (assinale quantas forem necessárias)  

Na residência
No trabalho
No colégio/Faculdade
outros(ESTACIONAMENTO)  
 

Utilização do veículo  (assinale quantas for necessário)

Exercício do trabalho
Locomoção Diária
Lazer 
outros:
Quantos veículos o segurado e/ou principal motorista tiveram roubado e/ou furtados nos últimos 2 anos? 
não teve
1
2
3
4
5 ou mais
Quantos veículos há na residência do principal motorista, além deste:
Residem com o principal motorista o condutor, pessoas entre 18 e 24 anos?  
Sim - Que utiliza ate 15% do tempo da semana.
Sim - Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarretará a redução do premio, bem como não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando no momento do sinistro resida com o principal condutor e que seja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Não - Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarretará a redução do premio, bem como não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando no momento do sinistro resida com o principal condutor e que seja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Possui alarme? Se possui, especifique o modelo
Qual:
Dispositivos de segurança:




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